Кровотечі з шлунково-кишкового тракту


Кровотечі з шлунково-кишкового тракту
Загальні відомості

  1. Кривава блювота – Блювота червоної або темно-коричневою кров'ю спостерігається при кровотечі з джерела проксимальніше зв'язки Трейца.
  2. Баріться стілець (мелена) – Змінена (чорна) кров, що виділяється з прямої кишки (більше 0,1 л крові за одну дефекацію), як правило спостерігається при кровотечі проксимальніше зв'язки Трейца, але може виділятися і з висхідної ободової кишки; помилкова мелена виникає при прийомі препаратів заліза, вісмуту, лакричника, буряка, чорниці, лохини, активованого вугілля.
  3. Кров'янисті випорожнення: Виділення калу яскраво-червоного або каштанового кольору говорить про кровотечу нижче зв'язки Трейца, але може виникнути і в результаті раптового кровотечі з верхніх відділів травного тракту (більше 1 літра).
  4. Виявлення прихованої крові в калі.
  5. Залізодефіцитна анемія.

Зміни в кровообігу – падіння артеріального тиску більш ніж на 10 мм рт. ст. при ортостатичної пробі говорить про зниження об'єму циркулюючої крові більш ніж на 20% (а також втрата свідомості, запаморочення, нудота, підвищене потовиділення, спрага).

Шок – систолічний артеріальний тиск менше 100 мм рт. ст. говорить про зниження об'єму циркулюючої крові більш ніж на 30%.

Лабораторні дані – гематокритное величина може не відображати ступеня втрати крові зважаючи відстроченого транспорту позаклітинного матриксу. Помірно виражені надлишок лейкоцитів і тромбоцитів. Збільшення концентрації азоту карбаміду в крові вказує на кровотечі з верхніх відділів травного тракту.

Фактори, що сприяють розвитку кровотеч у шлунково-кишковому тракті: похилий вік, супутні патології, порушення згортання крові, ІДС, шок. Негативні прогностичні симптоми: повторне кровотеча, посилення кровотечі в стаціонарі, кровотеча з варикозних вен, кровотечі при виразковій хворобі.

При виявленні кровотеч із травного тракту необхідно своєчасно проконсультуватися з лікарем.

Кровотеча з верхніх відділів травного тракту

Основні фактори

Виразкова хвороба шлунка, гастрит (етанол, ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні препарати, стрес), запалення слизової стравоходу, синдром Бурхаве (надрив слизової шлунка в кардіальним відділі при рецидивуючій блювоті), варикоз вен стравоходу і шлунку.

Менш часті фактори: заковтування крові (епістаксис), рак стравоходу, шлунка або кишки, хвороба Менетріє (гіпертрофічний поліаденоматозний гастрит), розшарування аорти, тонкокишковій свищі, аномалія розвитку судин, телеангіектазії, виразка анастомозу, ангіїт, дисплазія сполучної тканини, дискразія крові, фіброневрома , амилоидная дистрофія, гемобілія.

Діагностика

Здійснюється тільки після відновлення нормальної гемодинаміки.

  • Опитування та огляд: вживання лікарських препаратів (підвищений ризик кровотечі з верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту при вживанні ацетилсаліцилової кислоти та нестероїдних протизапальних препаратів), перенесена виразка, генетичний фактор, ознаки цирозу, ангіїт і т.д.
  • Зондування вмісту шлунка через живильний зонд і аналіз на наявність крові при ознаках кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту; вірогідний псевдонегативну результат при зупинці кровотечі.
  • Ендоскопія: точність – понад 90%, дає можливість визначити вогнище кровотечі і можливість лікування; необхідна при ознаках варикозного розширення; аортокішечное шунтування дає можливість знайти ушкоджену артерію в кратері виразки – ознака високої ймовірності повторення кровотечі.
  • Рентгенологічне обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з сірчанокислим барієм; ідентифікація патології з точністю 85%, хоча джерело кровотечі не завжди встановлюється; застосовується замість ендоскопії при хронічному сильній кровотечі.
  • Вибіркова мезентеріальних артеріографія – у випадках, коли кровотеча перешкоджає нормальному проведенню ендоскопії.
  • Радіонуклідна діагностика (мічені еритроцити або альбумін); використовується як скринінг-обстеження для визначення можливості здійснення артеріографії при змінному кровотечі з невизначеного джерела

.

Кровотеча з нижніх відділів травного тракту

Причини

Пошкодження заднього проходу (геморой, анальні тріщини), пошкодження прямої кишки, запалення слизової прямої кишки, коліт (НВК, гранулематозний ентерит, ішемічний, бактеріальний коліт), поліпоз товстого кишечника, рак товстої кишки, артеріальна ангіодісплазіі, дивертикулез, інвагінація кишечника, виразка, дискразія крові, ангіїт, дифузні хвороби сполучної тканини, фіброневрома, амилоидная дистрофія, вживання антикоагулянтів.

Діагностика

  • Опитування та фізикальне обстеження.
  • Огляд ануса, прямої і сигмовидної кишки: виключити геморой, тріщини заднього проходу, виразку, запалення слизової прямої кишки, рак.
  • Засмоктування вмісту шлунка за допомогою живильного зонда (при ознаках кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту переважніше ендокскопія).
  • Клізма з сірчанокислим барієм неефективна при активному кровотечі.
  • Артеріографія (при швидкості кровотечі більше 0,5 мл в хвилину, іноді необхідно радіонуклідне дослідження як при кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту): дозволяє знайти джерело кровотечі або патологічні порушення в посудині.
  • Колоноскопія: кращий метод, але нездійсненна при інтенсивному кровотечі.
  • Пробне чревосеченіе (крайній засіб).

Окультне кровотеча

Як правило з тонкого кишечника. Обстежують тонкий кишечник рентгенологічно після його контрастування (введення трубки в тонку кишку орально і контрастування сірчанокислим барієм), сканування області меккельова дивертикула, ендоскопія тонкого кишечника або пробне чревосеченіе з інтраопераційної ендоскопією тонкої кишки.

Лікування

  • Необхідна ін'єкція розчинів в центральну вену через м'який катетер, особливо пацієнтам з активним кровотечею і патологією серця; спостереження необхідних показників життєдіяльності, обсягу сечовиділення, гематокритное величини (її падіння може відставати). Рекомендується промивання шлунка перед ендоскопією; введення охолодженого розчину солі може розчинити згустки, тому рекомендується тепла рідина. Для захисту дихальної системи іноді необхідна інтубація трахеї.
  • Мати напоготові кров для гемотрансфузії – 6 порцій при інтенсивному кровотечі (1 порція – 0,45 л).
  • Обговорити доцільність хірургічного втручання.
  • Потрібно зберігати рівень артеріального тиску введенням фізіологічного сольового розчину, альбуміну, свіжозамороженої плазми при цирозі, потім еритроцитарної маси (цільну кров використовувати при інтенсивному кровотечі); зберігати гематокритное величину на рівні не нижче 0,25.
  • Свіжозаморожена плазма і вітамін К (ін'єкція 0,01 г) у страждаючих цирозом печінки при порушенні згортання крові.
  • Ін'єкція препаратів кальцію (внутрішньовенно, напр. До 0,02 л 10%-го розчину кальцієвої солі глюконової кислоти протягом чверті години), якщо знижується концентрація кальцію в плазмі крові (при гемотрансфузії цитратної крові).
  • Емпіричне медикаментозне лікування (антациди, блокатори гістамінових рецепторів (H2), омепразол) малоефективно; анаприлін або надолол в кількостях, достатніх для зниження ймовірності вторинного або первинного варикозного кровотечі з судин стравоходу (не приймати під час кровотечі); етинілестрадіол або норетистерон можуть попередити вторинне кровотеча з локалізацій ангіодісплазіі в шлунково-кишковому тракті, особливо у людей з синдромом порушення функцій нирок. Спеціалізовані лікувальні заходи. Варикозне розширення вен: внутрішньовенна ін'єкція антидіуретичного гормону з трінітрогліцеріном внутрішньовенно, перорально або нашкірному, щоб зберегти нормальний артеріальний тиск – більше 90 мм рт.с., тампонада за допомогою зонда Блекмора, ендоскопічне склеювання або локальне з'єднання судин; виразка з проглядатися посудиною або регулярними кровотечами – біполярна ендоскопія з тепловим або лазерним згортанням крові або епінефрин внутрішньовенно; гастрит: емболізація або ін'єкція антидіуретичного гормону в ліву шлункову артерію; дивертикулез: артеріографія брижі з ін'єкцією антидіуретичного гормону; ангіодісплазіі: ендоскопія товстої кишки і лазерна гемокоагуляція, патологічні симптоми можуть послабитися після заміни звуженого клапана аорти.

Термінове хірургічне втручання необхідне при: неконтрольованому або невпинному кровотечі, вираженому вторинному кровотечі, кишкові фістули. При неконтрольованому кровотечі з варикозних вен необхідно провести ТВПШ.

Для профілактики захворювань, що викликають кровотечі травного тракту, необхідно дотримуватися збалансованої системи харчування і вести здоровий спосіб життя.