Обов'язкове медичне страхування


Обов'язкове медичне страхування

Медичне страхування – Це один з видів особистого страхування.
Метою медичного страхування є гарантія отримання громадянами медичної допомоги при виникненні страхових випадків. Розрізняємо два основних види медичного страхування – обов'язкове медичне страхування та добровільне медичне страхування. Існує і третій тип отримання медичних послуг – це приватна медицина.

Обов'язкове медичне страхування є частиною державної системи соціального страхування. В основі системи обов'язкового медичного страхування лежать наступні економічні і правові принципи:

  1. Обов'язкове медичне страхування поширюється на всіх громадян країни незалежно від віку, статі, стану здоров'я, місця проживання та доходів. Всі громадяни країни мають право на отримання безкоштовних медичних послуг включених в програму обов'язкового медичного страхування.
  2. Програма обов'язкового медичного страхування фінансується державою.
  3. Страхові внески перераховуються на всіх громадян, однак використання перерахованих ресурсів здійснюється тільки при зверненні за медичною допомогою – принцип "здоровий платить за хворого". Громадяни з різним рівнем доходу мають однакове право на отримання медичних послуг, однак нарахування до страхового фонду здійснюється в залежності від обсягу особистого доходу – принцип "багатий платить за бідного".

Учасниками програми обов'язкового медичного страхування є:

  1. Застраховані особи
    • Для непрацюючих громадян страхувальником є держава в особі місцевих органів виконавчої влади.
    • Для працюючих громадян страхувальниками є підприємства та організації.
  2. Установи здійснюють програму обов'язкового медичного страхування
    • Державні і територіальні фонди реалізують державну політику в галузі обов'язкового медичного страхування
    • Страхові медичні організації, а також медичні установи мають ліцензію на право діяльності в галузі обов'язкового медичного страхування і надання медичної допомоги, включеної в програму обов'язкового медичного страхування.

Фінансування програми обов'язкового медичного страхування здійснюється з фондів державного і нижчестоящих бюджетів, коштів різних підприємств і установ, благодійних пожертвувань громадян і пр.

Обсяг медичної допомоги передбачений програмою обов'язкового медичного страхування:

  • Забезпечення первинної та швидкої медичної допомоги в невідкладних ситуаціях: пологи, травми, отруєння;
  • Лікування в амбулаторних умовах хворих із хронічними захворюваннями;
  • Лікування в стаціонарних умовах хворих з гострими захворюваннями, травмами, медична допомога при пологах і абортах;
  • Надання медичної допомоги на дому громадянам, які не можуть самостійно відвідати лікарню;
  • Організація профілактичних заходів які включають дітей, інвалідів, ветеранів війни, вагітних жінок, хворих на туберкульоз та онкологічні захворювання, хворих з психічними розладами, а також хворих з інсультом та інфарктом міокарда;
  • Надання стоматологічної допомоги в повному обсязі дітям, учням і студентам, вагітним жінкам, матерям, які мають дітей до 3 років, ветеранам війни;
  • Видача медикаментів на пільгових умовах (для хворих із захворюваннями включеними в програму пільгового обслуговування);

Поліс обов'язкового медичного страхування

Страховий поліс обов'язкового медичного страхування є документом підтверджуючим факт укладення договору по включенню особи в програму обов'язкового медичного страхування. У страховому полісі вказано номер договору страхування та строк його дії. Працюючим громадянам страховий медичний поліс видається установою або організацією де дана особа працює, а непрацюючим громадянам – державної страхової організацією. Страховий медичний поліс, а також документи, що засвідчують особу повинні бути пред'явлені в обов'язковому порядку при зверненні за медичною допомогою. У разі якщо при зверненні за медичною допомогою особа з якоїсь причини не може пред'явити страховий поліс, вона повинна зазначити застрахувати його медичну організацію, яка зобов'язана підтвердити факт страхування та забезпечити хворого медичним полісом для лікування в медичному закладі. При втраті страхового медичного полісу видається його дублікат. Термін дії поліса припиняється з моменту розірвання договору. При звільненні з місця роботи, працівник зобов'язаний здати страховий поліс, для того, щоб він був повернутий страховикові. При зміні місця проживання старий страховий поліс повертається, а на новому місці проживання виходить новий поліс. Страховий поліс дійсний тільки на території держави, громадянином якої є застрахована особа. Отримати поліс можна в поліклініці за місцем проживання при пред'явленні необхідних документів. Застраховані особи мають право на відшкодування збитку заподіяного їм в ході надання медичної допомоги. Порядок і розміри відшкодування збитку встановлюються судом.

Недоліки системи обов'язкового медичного страхування

Державна система медичного страхування громадян, у країнах, що розвиваються деколи нездатна забезпечити необхідної якості медичних послуг. Причиною тому є недостатність бюджетного фінансування та нераціональний розподіл вже наявних коштів.

Медичне страхування громадян виїжджають за кордон

Як показує практика туристичних компаній медичне страхування при виїзді за кордон це життєва необхідність, в силу того що більшість громадян виявляються нездатними оплатити вартість медичних послуг, наданих їм у разі необхідності за кордоном.

Для оформлення договору про медичне страхування за кордоном, які виїжджають за кордон громадяни, повинні звернутися в страхову компанію, яка має ліцензію на заняття страховою діяльністю в галузі охорони здоров'я. При укладенні договору застрахованій особі видають документ підтверджує факт страхування – страховий медичний поліс.

Об'єктом страхування є витрати застрахованого пов'язані з розладом його здоров'я або смертю під час перебування за кордоном. Відшкодування коштів застрахованій особі страховою компанією має місце при виникненні страхового випадку. Страховий випадок увазі порушення здоров'я або смерть застрахованого, які є наслідком раптового захворювання або нещасного випадку, що сталися із застрахованою особою під час його перебування в місці і моменті часу зазначеному в страховому договорі.

Розлад здоров'я або смерть застрахованого не визнаються страховими випадками з наступних причин:

  • Вчинення застрахованим умисного правопорушення, яке спричинило за собою збитки його здоров'ю;
  • Самогубство або спроба самогубства, а також навмисне заподіяння собі тілесних ушкоджень;
  • Алкогольне або наркотичне отруєння;
  • Участь застрахованої особи у військових діях або народних виступах (страйки, повстання);

При настанні страхового випадку страхові кампанії, як правило покривають витрати по стаціонарному лікуванню застрахованого та проведення діагностичних заходів. Також покриваються витрати на транспортування хворого (або його тіла) на батьківщину.

Страхова компанія не покриває витрати пов'язані з лікуванням хронічних захворювань, якщо вони на пряму не загрожують життю застрахованого, витрати пов'язані з лікуванням психічних і онкологічних захворювань, витрати пов'язані з пластичними операціями і протезуванням, витрати на консультації та профілактичні заходи.